GARA CUC 05.2019 – ID 80	
Denominazione:		COMUNE DI  MONDOLFO 
RUP (art. 31 co.1 e ss D.lgs.50/2016) 		Responsabile del Settore Lavori Pubblici–Centoscudi Gianfranco	
GARA EUROPEA A PROCEDURA APERTA 
con il criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa ai sensi dell’art. 95 c. 3 lett. a) del D.Lgs. 50/2016	
LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE CON ADEGUAMENTO SISMICO ED EFFICIENTAMENTO ENERGETICO DELLA SCUOLA STATALE SECONDARIA DI PRIMO GRADO "ENRICO FERMI"	

Codici gara:				
Codice ISTAT			041044
CIG 					779436624D
CPV 					4521400-0

l sottoscritto		
nato a		il		
in qualità di	(titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)		
dell’impresa:		
sede	(comune italiano o stato estero)  		Provincia  		
indirizzo		
tel		fax		
	
Codice attività:		Cap/Zip:		Partita IVA:												

CHIEDE  DI  PARTECIPARE  ALLA  GARA  IN  OGGETTO 

come

•	impresa singola
•	Raggruppamento temporaneo d’impresa (RTI) ovvero consorzio ordinario di concorrenti (artt. 47 e 48 Codice contratti) tra i seguenti soggetti:
1. (capogruppo) ___________________________ , P. IVA _____________________________ SEDE ____________________________________
2. (partecipante) ___________________________ , P. IVA _____________________________ SEDE ____________________________________
3. (partecipante) ___________________________ , P. IVA _____________________________ SEDE ____________________________________
4. (partecipante) ___________________________ , P. IVA _____________________________ SEDE ____________________________________
5. (partecipante) ___________________________ , P. IVA _____________________________ SEDE ____________________________________

(Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice:)
il consorzio indica il consorziato per il quale concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.
CONSORZIO					____________________________________
consorziato per il quale concorre alla gara: 	____________________________________

inoltre, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso, nonché delle conseguenze di cui all’art. 75 comma 1 del medesimo decreto, nel caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
•	(se tenuto al versamento dell’imposta di bollo)
di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo nella misura di € 16,00, tramite versamento su modello F23 dell’Agenzia Entrate (codice tributo 456T) presso gli sportelli delle banche, di Poste Italiane spa oppure degli agenti di riscossione, impegnandosi a presentare alla Stazione appaltante in ogni momento il documento attestante il pagamento dell’imposta di bollo nella misura di € 16,00
•	(se esente dal versamento dell’imposta di bollo)
dichiara di essere esente dal versamento dell’imposta di bollo per espressa previsione di legge, indicando la norma di riferimento.: …………………………….

documento firmato digitalmente dal/dai dichiarante/i

in caso di firma autografa del/dei dichiarante/i:
firma del dichiarante
……………………………..
e allegazione documento di identità del sottoscrittore in corso di validità

NOTA 1

La domanda è sottoscritta:
-	nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituiti, dalla mandataria/capofila.
-	nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;
-	nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti temporanei di imprese, in quanto compatibile. 
-	Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, la domanda è sottoscritta dal consorzio medesimo.

NOTA 2

Le dichiarazioni richieste ai sensi del presente Avviso/Bando/Lettera d’invito sono presentate dai concorrenti con dichiarazioni rese ai sensi del DPR 445/2000 e sottoscritte, a norma dell’art, 38 del medesimo DPR 445/2000, mediante
o	firma digitale (senza necessità, in questo caso, di allegazione di documento di identità del sottoscrittore)
o	firma autografa con allegazione al documento sottoscritto fotocopia della carta d’identità del sottoscrittore, scansione del tutto e caricamento a sistema